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Entrevista Michelle Sadler- Antropóloga médica y pionera en estudios sobre violencia obstétrica

26 de agosto | por |

"El modelo hacia el cual debemos seguir transitando es el llamado respetado o personalizado, en el cual si bien toda la tecnología e intervenciones médicas están a la mano, solo se utilizan en casos médicamente justificados".

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PARTOS Y NACIMIENTOS EN CHILE

Si hay algo en que todos podemos estar de acuerdo, es que las mujeres merecen un parto respetado y amoroso. Esto es clave para tener una sociedad sana y fuerte. Mujeres empoderadas, que durante su experiencia de parto, sean capaces de elegir  y ser las protagonistas de este acontecimiento tan vital.

Sin embargo, es lamentable que en nuestro país, se viva día a día, violencia obstétrica ejercida sobre las mujeres usuarias del sistema de salud. En la mayoría de los casos, esta violencia es invisible, no se nombra y está normalizada.

Una de las mujeres lideres en Chile que ha trabajado en pos de humanizar la atención en los partos es la antropóloga Michelle Sadler. Fue ella, quien por primera vez, nombró la violencia simbólica que más tarde se conocería como violencia obstétrica. 

Michelle es madre de 2 niñas de 4 y 6 años. Estudió durante 3 años la carrera de arte, para luego estudiar antropología.  Cuenta con un Magíster en Estudios de Género en la U. de Chile, y  un Master en Antropología Médica en Inglaterra. Entre el 2001 y 2007 trabajó en el Centro Interdisciplinario de Estudios de Género (CIEG) de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile.

En el 2006 ingresó a la carrera académica como profesora asistente del Departamento de Antropología de dicha universidad, donde se desempeña hasta la fecha. En el 2007 creó con dos colegas –Alexandra Obach y Francisco Aguayo- la Fundación CulturaSalud, desde donde trabaja en investigación, capacitación y programas en temas de salud y género. Y desde el 2013 dicta talleres de preparación al parto junto a la matrona Pascale Pagola (www.almademama.cl).

Actualmente está comenzando su doctorado en Antropología Médica fuera de Chile y participando en dos proyectos multipaís vinculados al nacimiento.  Además es docente de planta en el Departamento de Antropología de la Universidad de Chile y hace clases en otras carreras de la misma universidad. También dicta un curso de postgrado en la Universidad Católica.

Desde muy pequeña sintió una atracción por el tema de los nacimientos y partos, cuando niña dibujaba formas como de úteros, luego como como estudiante de arte realizó grabados de fetos, vaginas e instalaciones de heridas en la tierra (que eran como vaginas abiertas, muy realistas). Más tarde como estudiante de antropología, todo fue tomando sentido y empezó a estudiar las prácticas de nacimiento y apego en culturas indígenas, y luego pasó a estudiarlas en otros sistemas médicos.

Su tesis de prepgrado del 2003, “Así me nacieron a mi hija” se basó en las observaciones de partos en hospitales de Santiago.  Esta expresión, que fue una cita textual de una mujer entrevistada, no era más que el reflejo de una realidad que finalmente pudo constatar, de cómo el nacimiento pasó a ser “propiedad” del mundo médico, lo que implicaba la invisibilización de la mujer en el proceso y abusos ejercidos en todos los niveles, tanto entre el personal de salud como hacia las usuarias.

Todo el proceso de trabajo, que le tomó 5 años, fue tremendamente intenso y transformador y le confirmó que esta era su tema, al cual le dedicaría su vida. En esta primera investigación habló de violencia simbólica, de desautorización de las mujeres en el proceso, todo lo cual hoy conocemos como violencia obstétrica. Su gran aporte en esta primera investigación fue nombrar y darle visibilidad a todo aquello que no tenia nombre y plantearlo como un tipo de violencia de género.

Tras su tesis de título, desarrolló la tesis de Magíster en Estudios de Género en el tema de paternidad (“Los hombres también se emocionan”), en la época en que a los padres se les estaba comenzando a permitir estar presentes en los partos en salud pública, planteando la importancia de involucrar a los hombres en la salud sexual y salud reproductiva como una forma de avanzar en la equidad de género.

Después trabajó en dos proyectos FONIS. El primero (2006-2009) buscó mostrar experiencias exitosas de cambio del modelo de atención en Chile y dio origen a un manual –que publicó Chile Crece Contigo- llamado Re-Visión del Parto Personalizado: Experiencias y Herramientas en Chile”, que intenta mostrar claves y caminos para que el cambio sea posible.

El segundo (2014-2015) se enfocó en la cesárea y en tratar de identificar los factores no médicos involucrados en la actual epidemia de cesáreas en nuestro país. Hoy está trabajando  en publicaciones de dicho estudio. Durante el 2015, publicó una serie de 5 columnas en CIPER Chile llamadas “Cesárea en Chile”

En enero de este año realizó EL Seminario Nacer en el Chile Actual”, para dar a conocer los resultados de este último estudio.

Este año también publicó –junto al matrón chileno Gonzalo Leiva y colegas de otros 6 países- un artículo sobre violencia obstétrica que busca llamar la atención sobre los factores estructurales de dicha violencia. Les preocupa que gran parte de la discusión en torno al tema se queda en el nivel de las relaciones interpersonales –profesionales de atención de salud que no prestan la adecuada atención- cuando el problema es mucho más profundo. Dicho articulo, fue el más leído en la historia de la Revista médica inglesa Reproductive Health Matters.

Los resultados de sus trabajos los presenta en seminarios especializados  y además los integra en todas las presentaciones que habitualmente hace en congresos, hospitales, clínicas, universidades, y en sus propias clases. Sus publicaciones están disponibles en los sitios académicos Research Gate y Academia desde donde se pueden descargar o solicitar.

ENTREVISTA

1. ¿Por qué en Chile está tan medicalizado el parto? ¿Qué impacto tiene este hecho en nuestra sociedad? ¿Por qué tenemos una de las más altas tasas de cesáreas en el mundo?

La excesiva medicalización del parto no es un fenómeno exclusivo de nuestro país, está presente en muchos contextos del mundo y se origina en la difusión del modelo biomédico y específicamente tecnocrático del nacimiento desde fines del siglo XIX (con orígenes en las nacientes ciencias biomédicas desde el S.XVII). Lo que es diferente es la forma en que dicho modelo se fue instalando y reproduciendo en diferentes países.

En nuestro país desde mediados del siglo XIX hubo un fuerte proceso de desacreditación de la partería empírica e indígena de la mano de la profesionalización de la atención en las figuras de la matrona y el obstetra, con la casi total institucionalización del nacimiento. El nacimiento se trasladó casi por completo a hospitales y clínicas y su atención a profesionales biomédicos, y el modelo tecnocrático (de la “cadena de producción”, con una serie de procedimientos de rutina para todas las mujeres) se privilegió.

Además, desde la década del 80, con la creación de las ISAPRES, la atención de salud entró a las dinámicas neoliberales de consumo. Se crearon dos subsistemas de atención –público y privado-, y si bien en ambos sistemas nuestro país presenta niveles exagerados de intervencionismo obstétrico, en salud privada la cesárea llega a cifras ridículas, sobrepasando el 70% cuando la Organización Mundial de la Salud insiste en plantear que sobre el 10% a nivel de poblaciones no hay reducción de la mortalidad materna ni neonatal.

Las razones “no médicas” de las intervenciones en general y cesárea en particular son múltiples: el paradigma intervencionista-tecnocrático se sigue enseñando y practicando, y pese a que las generaciones más jóvenes de profesionales pueden tener elementos formativos más humanistas, la mayor parte de las veces se encuentran en contextos de atención que los llevan a seguir practicando el modelo tecnocrático.

La práctica de intervenciones de rutina es lo que los equipos de atención saben hacer, es difícil enseñar un nuevo “hacer” sin vivirlo, experienciarlo, sentirlo. Hay cuantiosa evidencia que muestra que el inicio de las intervenciones (como la inducción ocitócica) lleva a más intervenciones y a más cesáreas. Solo por dar un ejemplo, un reciente estudio muestra que la inducción artificial del parto más que duplica la posibilidad de tener una cesárea de emergencia (Davey, M.A. & King, J. (2016).

Y sabemos que en Chile se practican muchas intervenciones de rutina no avaladas por la evidencia científica (un excelente estudio nacional está recientemente publicado: Binfa, L., Pantoja, L., Ortiz, J., Gurovich, M., Cavada, G. & Foster, J. (2016).

En el modelo tecnocrático no hay capacidad de espera, los tiempos se limitan y los equipos de atención están entrenados principalmente para “actuar”, por tanto muchos partos terminan en cesáreas simplemente porque no se le da el tiempo al progreso fisiológico del trabajo de parto, y se entra en la cascada de intervenciones. Con respecto a la cesárea, además, entran a la ecuación factores legales y económicos. Ante demandas por malos resultados obstétricos, la cesárea se erige como la intervención más compleja que se puede realizar (en este sentido, protege a los equipos médicos, “se hizo todo lo que se pudo”).

Con respecto a los factores económicos, la cesárea en salud privada permite programar agendas, optimizar los tiempos de los equipos de atención y por tanto aumentar sus ingresos económicos (que son por prestación). El año pasado publicamos el detalle de esta reflexión con el matrón Gonzalo Leiva en una columna en CIPER Chile llamada “El negocio del nacimiento”  Por otra parte, en el modelo intervencionista la mujer pierde su protagonismo en el proceso y el estrés, temor y angustia que esto puede producirle también tiene efectos fisiológicos en detener el trabajo de parto, complicar el proceso y llevar a la necesidad de más intervenciones.

2. ¿Cuáles son los mitos más comunes que circulan a nivel social y que promueven una cultura de cesáreas?

En Chile tenemos ya varias generaciones de mujeres socializadas en el modelo tecnocrático de atención, y cada vez más mujeres que han vivido cesáreas, lo cual va normalizando esta práctica. Una encuesta que aplicamos recientemente en el marco de un estudio FONIS sobre cesáreas a 396 mujeres que hubieran tenido al menos una cesárea en los últimos años mostró que el 80% de ellas prefería la vía de parto vaginal antes de su primera experiencia de parto, cifra que disminuyó a 69% al preguntar cuál era su preferencia tras sus experiencias de partos (que siempre incluían al menos una cesárea).

Esto contrasta con la respuesta que obtuvimos en otra encuesta el año pasado a estudiantes de postgrado de la U. de Chile de promedio 28 años de edad: las 455 mujeres que respondieron (sin hijos y que desearan tener hijos en el futuro) reportaron una preferencia por el parto vaginal de 89%. ¿Qué pasa entre la idea futura de tener hijos y cuando ya se tiene la experiencia, y más aún, cuando se cuenta con la experiencia de una cesárea, que lleva a la disminución de la preferencia por la vía vaginal?

Según los resultados de nuestros estudios, vamos viendo como al acercarse la decisión de tener hijos, y sobre todo durante la gestación, las mujeres y parejas reciben mucha información, que además de ser contradictoria y confusa, muchas veces destaca los riesgos y dolores asociados al parto vaginal, versus la seguridad y ausencia de dolor asociado a la cesárea. Esto, tanto de pares –amigos, familiares- como de algunos equipos de profesionales de atención. Así, algunas de las representaciones sociales que circulan en torno a la cesárea se centran en la eliminación del dolor (“no se siente nada”) y en la mayor seguridad para bebés (que tendrían menos riesgos en una cesárea) y para la mujer (la cesárea “protege” los genitales de la mujer y no se verá afectada su sexualidad).

También hemos encontrado testimonios de mujeres que prefieren y promueven la cesárea debido a malas experiencias personales o de mujeres cercanas durante partos vaginales, asociadas a vivencias de violencia obstétrica. La cesárea aparece en esos casos como una forma de hacer el proceso más corto, de evitar sufrimiento. Y ahí también hay una relación muy interesante entre dolor y sufrimiento, en muchos testimonios ambos conceptos se funden, y las mujeres más que referirse al dolor “físico” refieren a una experiencia emocional de sufrimiento más compleja. (Sobre el dolor está columna en CIPER CHILE y artículo “El temor al parto: Yo no me imagino el parto ideal, yo me imagino el peor de los partos”, ambos del año 2015).

No obstante lo anterior, el porcentaje de mujeres que efectivamente solicitan cesárea en ausencia de razones médicas es bajo (a pesar de que es un argumento común al hablar del aumento de cesáreas), y en muchos de estos casos es debido a los temores recién comentados y/o a que no conocían o no fueron informadas de los riesgos y consecuencias adversas de la cesárea.

Tanto para la madre como para el bebé, la cesárea implica consecuencias de salud adversas. La cesárea se asocia a más rehospitalizaciones maternas que el parto vaginal, debido a complicaciones de la herida e infecciones, complicaciones derivadas del uso de anestesia, trombosis y hemorragia; implica más frecuentemente la separación entre madre y bebé tras el parto (y por periodos más largos).

Tras las cesáreas, las mujeres tienen menos contacto piel a piel con los recién nacidos, pueden tomar menos a sus bebés en brazos, y presentan tasas menores de lactancia exclusiva comparadas con mujeres que tuvieron partos vaginales. La cesárea se ha relacionado con mayor morbilidad y mortalidad fetal y neonatal, prematurez y mayor número de hospitalizaciones de los recién nacidos en unidades de cuidado intensivo neonatal.

Diversos estudios en la última década plantean que los bebés nacidos por dicha vía presentan incremento en impedimentos inmediatos en la función pulmonar, disminución de la respuesta termogénica, y alteraciones metabólicas en comparación con bebés nacidos por vía vaginal.

Hay diversos efectos reportados también a largo plazo; un estudio danés que siguió a dos millones de niños durante 35 años (entre 1977 y 2012) concluyó que los niños nacidos por cesárea tuvieron un incremento significativo en el riesgo de padecer asma, trastornos sistémicos del tejido conectivo, artritis juvenil, enfermedad inflamatoria intestinal, deficiencias inmunes y leucemia.

Las explicaciones para los efectos en la salud de los recién nacidos se están generando desde la hipótesis de la higiene y de la epigenética. La primera plantea que la falta de exposición en la temprana infancia a agentes infecciosos y microorganismos está llevando al aumento de enfermedades alérgicas y autoinmunes en muchos países. Aplicando esta hipótesis a la operación cesárea, habría una falta de exposición a la flora vaginal que causaría cambios en respuestas fisiológicas inmunes. La hipótesis epigenética plantea que el proceso fisiológico del trabajo de parto ejerce un tipo de estrés positivo para la salud (eustress) en el feto, y que este proceso tiene un efecto epigenético en algunos genes que programan respuestas inmunes.

Sin ánimo de satanizar la cesárea, pues se trata de una intervención que salva muchas vidas, me parece importante que se informe a las usuarias de los riesgos que implica, y que se recuerde que se trata de una cirugía, con las consecuencias propias de dicho proceso.

3. ¿Qué es la violencia obstétrica? ¿Por qué es tan invisible?

El concepto de violencia obstétrica fue definido el 2006 en la Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida sin Violencia de Venezuela, como “la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres”.

El problema de esta definición es que sitúa el ejercicio de la violencia exclusivamente en el personal de salud, invisibilizando las formas de violencia estructural que llevan a que aquello suceda. Con esto me refiero a la educación del personal de salud en el modelo tecnocrático de atención, su socialización en el ejercicio de violencia y violencia que el sistema ejerce hacia ellos, negación de sus propias dimensiones emocionales, junto con una serie de elementos estructurales vinculados por ejemplo a: la programación de los nacimientos de la mano de incentivos económicos perversos del sistema (ganancias de instituciones y profesionales de salud, planes y/o restricciones de aseguradoras de salud), protección ante demandas de la población usuaria, entre otras. Hay todo un engranaje que permite y hasta incentiva en algunas dimensiones el ejercicio de violencia.

Marsden Wagner, en un célebre artículo sobre el tema, planteaba que los “peces no pueden ver el agua”, aludiendo a que el personal de salud que ha atendido solo partos intervenidos, no es capaz de imaginar un parto sin dichas intervenciones y de ver los profundos efectos que esto tiene en el parto. Pero esta “normalización” del modelo de parto intervencionista solo fue y sigue siendo posible porque se trata de mujeres.

En este sentido, el tipo de violencia que se ejerce no es igual a la de otros “pacientes”, sino que adquiere un matiz diferente que permite definirlo como un tipo de violencia hacia la mujer, y yo agregaría, de violencia sexual. No es muy diferente imaginar una escena de violación con una de parto intervenido en que a la mujer no se le pide permiso para que le hagan tactos vaginales una serie de personas desconocidas, se le niega que opine, que hable, que pregunte, se le dan órdenes -muchas veces contrarias a lo que ella desearía hacer- se le niega apoyo emocional, incluso la ingesta de alimentos y líquidos, se le niega la posibilidad de movimiento.

Todas estas prácticas atentan contra la evidencia científica hace décadas, sin embargo se siguen practicando. ¿Cómo es posible? Yo respondería que es posible debido a la normalización del ejercicio de violencia hacia la mujer y de violencia sexual. Y en particular en nuestro país, por lo poco desarrolladas de las políticas en torno a los derechos sexuales y reproductivos.

Recordemos que estamos en un país sin un adecuado programa de educación sexual escolar, con años de debate sobre la anticoncepción de emergencia, sin posibilidad legal de aborto, solo por mencionar algunos de los tópicos más debatidos. Y por eso es que me parece muy limitado plantear que los derechos del nacimiento pueden ser abordados desde las leyes de derechos y deberes del paciente, pues no se trata de un “paciente” en el sentido médico común de alguien enfermo, se trata de mujeres generalmente sanas que están gestando a sus hijos y van a dar a luz.

4. ¿Hacia qué modelo de atención debemos aspirar como país? ¿Qué países son dignos de imitar y cuáles son sus resultados?

El modelo hacia el cual debemos seguir transitando es el llamado respetado o personalizado, en el cual si bien toda la tecnología e intervenciones médicas están a la mano, solo se utilizan en casos médicamente justificados. La mujer, su pareja y quienes ellos decidan son los protagonistas del proceso, se conversa con los equipos médicos un plan de parto basado en el caso particular de esa gestación. Se espera que los equipos de salud entreguen información y ayuden a tomar las decisiones más adecuadas para cada caso, con base en la evidencia científica, explicando claramente los riesgos y beneficios de las intervenciones.

Los modelos más exitosos en el mundo son centrados en la matronería, es decir, son matronas(es) los profesionales principales que se encargan del cuidado de la gestación y parto, y los(as) obstetras solo son llamados en casos de complicaciones médicas. En el mismo sentido, hay opciones extra-hospitalarias al parto, como el parto en centros de parto o en el hogar para las gestaciones de bajo riesgo, todo esto en el marco de protocolos y procesos claramente establecidos. Y por supuesto, en este modelo se llevan a la práctica todas las recomendaciones que los organismos internacionales promueven hace décadas: promover el inicio espontáneo del trabajo de parto, evitar intervenciones de rutina, acompañamiento continuo de la mujer por personas de su elección, movimiento durante el trabajo de parto, evitar la posición supina (de espaldas) en el parto, promover el contacto inmediato e ininterrumpido piel con piel de madre y bebé.

 5. ¿Cómo pueden las mujeres, usuarias de este sistema de salud, impulsar un cambio en la atención en el parto y nacimiento?

El cambio del modelo “desde arriba” ha demostrado ser muy lento, la Organización Mundial de la Salud desde 1985 llama a los países a implementar el modelo respetado, en nuestro país tenemos normas del Ministerio de Salud y del Programa Chile Crece Contigo desde el 2008, y si bien ha habido cambios positivos, seguimos siendo de los países con mayores intervenciones obstétricas innecesarias del mundo.

El cambio en los últimos años se ha acelerado y está siendo principalmente impulsado por la sociedad civil y por profesionales jóvenes de la salud que exigen el cambio. Se han formado muchas organizaciones en torno al parto respetado, entre ellas el Observatorio de Violencia Obstétrica, y cada día son más las personas que exigen sus derechos en el nacimiento.

Tanto en salud privada como pública hay una creciente demanda de atención de partos respetados, mujeres y parejas que presentan sus planes de parto, que buscan las instituciones y equipos médicos que se adecúan a sus necesidades (o que se cambian de equipos médicos), y que toman acciones cuando sienten que no fueron respetados.

Hay también una creciente demanda por educación prenatal, que muestra que las y los usuarios de salud buscan estar mejor informados para tener herramientas para enfrentar el proceso. Esto ya está generando cambios mucho más acelerados que los de las últimas décadas, y estamos viendo cómo varias clínicas y hospitales están impulsando el parto respetado.

Lo que me llama la atención es que en el caso de salud privada se oferta como un nuevo servicio, una clínica de Santiago ofrece el parto natural como aquel donde las mujeres tienen “la posibilidad de ser verdaderas protagonistas del momento del nacimiento”, y el parto se describe como uno en el cual “la pareja participa del proceso y expresa sus necesidades y preferencias con anterioridad, con el objetivo de que el nacimiento sea tan fisiológico como sea posible, evitar las intervenciones que son prescindibles y resguardar la seguridad tanto de la mamá como del bebé”. Este no debiera ser un “tipo” de parto, debiera ser la norma. ¡Todas las personas tenemos el derecho de ser protagonistas del nacimiento de nuestros hijos!

Resulta maravilloso que ahora esté creciendo el activismo y movimiento de parto respetado, y que sean las mismas mujeres y parejas quienes estén exigiendo sus derechos en esta materia. Y cito nuevamente a Marsden Wagner (a modo de homenaje, pues murió hace algunos meses): “mostrando a las mujeres –la mitad de la población- que son inferiores e inadecuadas al quitarles el poder de dar a luz es una tragedia para toda la sociedad. Por otra parte, el respetar a las mujeres como seres humanos importantes y valiosos y asegurarnos que su experiencia al dar a luz sea gratificante y empoderante, es absolutamente esencial y hace a la mujer fuerte y por tanto a la sociedad fuerte.”


Links de interés:

Fundación Cultura Salud
Tesis “Así me nacieron a mi hija"
Seminario "Nacer en Chile" (Video)
Articulo en Revista Médica Inglesa
Columnas CIPER
Research Gate 
Academia 
Observatorio de Violencia Obstétrica (Chile)

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